有一种心魔,“双料”治疗能去除!早搏不是病,“心病”才是病!

文章来源:健康时报 2018-10-19 14:46

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早搏不是病,“心病”才是病

走进胡大一“双心门诊”的,是一位消瘦、面带倦容的中青年女性。她说自己在2010年怀孕4个月时发现有心脏早搏,生下孩子后感觉好了,但出了月子又出现了,Holter24小时发现有1万多次。中药西药都试过,效果不太好,医生也劝他做手术。现在做Holter已经有3万多次,自己越来越觉得不对劲。

胡大一:你血压如何?

患者:高压105mmHg,低压60mmHg~70mmHg。

胡大一:现在还感觉不舒服吗?

患者:有一点,晚上睡觉的时候侧着睡,就觉得心脏跳得特别厉害。

胡大一:从超声检查结果看,你的心脏结构和功能都是正常的。早搏不是病,也没有风险。你每一两年做一次超声检查就可以。如果你吃药难受可以不吃,尽量把这个事情淡化。

患者:我现在不敢吃西药,害怕猝死,所以每时每刻都带着“救心丸”。

胡大一:你尽量不要去关注它,这是很良性的。不要老做Holter,做出来2万、3万你更烦恼。也没有必要做射频消融手术。如果你愿意吃药,可以吃美西律。你是做什么行业的?

患者:我开店,白天在店里,晚上做淘宝。

胡大一:做生意很忙,生活不是很规律吧?

患者:对。请问我可以运动吗?

胡大一:你可以运动,可以做个活动平板,应该是越运动越好。

患者家属:她需要吃什么营养品吗?

胡大一:不需要,她需要放松地生活。

这是一位典型的“心病”当作心脏病医的患者。很多医生对这种早搏没有正确的认识,并劝患者接受手术治疗,加上患者18岁时得过模棱两可的“心肌炎”,其父亲有过“阵发性室上性心动过速”,导致她对自己的早搏症状过度敏感,对早搏的预后过度担忧,以至于把“救心丸”时时带在身上。实际上,是患者无规律、缺乏运动的生活,职场上的压力,使她长期处于不典型的焦虑之中。

胡大一说,这种症状不是心脏病,而是“心病”,它使得患者生活质量低下,甚至给全家带来压力。“正确、耐心、清楚的解释,每年随访一次超声心动图,打消患者心中的疑虑,才能使患者回归正常生活。”

有一种心魔,“双料”治疗能去除!早搏不是病,“心病”才是病!

 

心内科,提供精神心理服务

此心非彼心,患者不知情,临床医生也盲目推荐患者做手术。从事心血管病临床工作多年,胡大一发现,许多心血管病患者合并有心理问题,心脏疾病与心理疾病互为因果,相互影响。为此他提出,心内科等临床非精神心理科室亟需加强精神心理服务。从1995年开始,他就在北京朝阳医院开始执著探索“双心医学模式”。

何谓“双心医学”?胡大一解释说,是指医生看病时不仅仅关注心血管有没有器质性的病变,同时要关注患者的精神心理问题,注意患者有没有焦虑、抑郁,包括焦虑的急性发作——惊恐,同时注意患者的睡眠情况。

当年胡大一所在的心内科,全体医护人员都要接受精神心理常识教育与培训;他立志于在心内科培养一些既懂心血管疾病、也经过专业精神心理进修学习的“双心医生”,让他们在心内科临床解决大多数的轻中度焦虑或抑郁。同时,与精神心理专业医疗机构建立会诊与转诊合作制度,真正为患者除“心病”。

在胡大一看来,心血管疾病与其他慢病的发生发展,都受生物-心理-社会综合因素的影响,而单纯生物医学模式的弊端,是忽视疾病的心理因素。加上现在分科越来越细,相当一部分医生看病就是“盲人摸象”,“铁路警察各管一段”。患者主诉胸部不适,而胸部不适可有胸痛、胸闷、后背疼、心悸、出汗,甚至有濒死感。对这些症状,几乎无一例外就是去看心内科。腹部症状可有腹胀、腹痛、腹泻、急便,自然应该在消化科就诊。

谈及当时为什么这么做,胡大一说:“我学医从医50年,深刻体会到,不认真学习掌握精神心理的常识,医生难以尊重患者的感受和体贴患者的疾苦,不可能成为合格的能解决临床实际问题的医生。”

胡大一曾经遇到过这样一位患者,就是因强烈情感刺激引致焦虑急性发作。这是一位即将大学毕业,已与同校同学订婚的女生,突然接到男方说自己是同性恋,要解除婚约通知。女生十分痛苦,随后频繁出现胸痛、胸闷、心悸、大汗,夜间憋醒,有濒死感,一周内看了5次心脏急诊,每次检查全部正常。其实,这位女生根本就没有心血管病,后来在胡大一的“双心门诊”明确了诊断,经抗焦虑治疗后,病情明显好转。

如同上面两位女患者,类似以胸部或腹部不适为躯体表现的焦虑/抑郁患者长期在心内科或消化科打转转,走不出困境。目前来看,这些患者几乎不可能自己去尋求精神心理专科的医疗服务。心内科和消化科医生也很少有意识把这些患者转向精神心理专科。即使转了,患者也往往不去。

还有一类患者,因冠状动脉狭窄进行介入治疗,虽然支架置入手术很成功,复查时各项指标也正常,但患者却总是对自己的疾病和接受的治疗心里没底,有时担心支架会突然掉下来,有时咨询多长时间需要更换支架,有时甚至觉得心脏里装了个铁丝网,都能听见铁丝摩擦的声音,让人浑身不舒服。他们郁郁寡欢,很容易陷入焦虑或抑郁,并产生反复胸痛、胸闷、气急等症状。对于这种类型的患者,“双心医学”的温馨服务能帮他们摆脱阴影。

“三步曲”,摸清患者心思

“心病”被当做心脏病医,问题的核心,即无论患者还是非精神心理临床科室的医务人员,都片面地认为精神心理疾病的表现仅限于情绪心境的低落或亢奋,而不了解焦虑或抑郁可有广泛存在的躯体不适,突出表现在胸部与腹部的不适感。所以,心内科与消化科诊治的常态,是先考虑本科器质性疾病,而问诊仅有几分钟,就让患者查CT。CT发现有血管狭窄,就造影。狭窄超过70%,就做支架。

“这都是单纯生物医学模式留下的祸患。”胡大一说,这种方式一不能正确诊断疾病,无法帮患者解除病痛;二是大量浪费医疗卫生资源,钱越花越多,病越治越重;三是单纯生物医学模式还在不断制造“医源性疾病”。查的越多,发现的“问题”越多,许多毫无临床意义的检测结果,使患者产生疑病虑病的焦虑情绪,如同火上加油,冰上加霜。“‘双心’医疗服务就是把单纯的生物医学模式,向生物-心理-社会综合模式推动的一个落脚点,一个实践。”胡大一说。

也是在实践中,胡大一深感“看病真不是几分钟的事”,并慢慢摸索总结出看病的“三步曲”。“一问病情(认真、详细问症状);二看心情(患者的精神状况);三聊人生工作生活经历和性格。三者缺一不可,能帮医生真正摸清患者心思。”胡大一说。

美国已故著名临床学家、学术名著《Heart》创始主编Hurst讲过,胸痛的鉴别诊断问诊少于30分钟,不可能找到正确的诊断方向。就是要确定一个患者的胸痛是不是心绞痛,需要询问患者胸部不适的部位与范围(包括放射部位)、不适的性质与特点、持续的时间、终止的方式、近一个月来的变化、加重了还是减轻了。这样一来,三五分钟肯定是不够的。通常来说,“双心医生”还要会“相面”,问诊时注意患者和家属是眉头紧锁、愁容满面、一脸困惑,还是面带微笑、自信满满。可从睡眠情况入手,逐渐展开。当然,如果具备条件,医生还要给机会,让患者充分“倒清苦水”。特别是就诊的经历,他对疾病和支架有什么困惑。这些往往能帮医生抓住他身心两方面症状产生的来龙去脉。

这个实践,是一个长期的过程。现在面临的主要问题有两个,第一个是传统势力非常顽强,即便是一个问诊,改变起来也不是那么容易;第二个是在社会经济市场模式下,“双心医学”虽然讲究以人为本,提倡综合的健康管理,但无疑需要更多的人力成本,需要医生拿出更多的时间跟患者沟通,付出与收获存在严重不对等。

让胡大一欣慰的是,经过20多年的坚持,专程来看“双心门诊”的患者越来越多,而“双心医生”的队伍也越来越壮大。他们充分与患者沟通,让患者对病情和防控措施做到心里有数,走出了困境,开始重新享受人生。接受抗焦虑治疗后,心房颤动患者两周多没再发作;右冠状动脉完全闭塞病变患者参加了“过好支架人生”俱乐部,有氧运动能力稳步提升,甚至可以坐飞机出国旅游了;心血管病变患者经运动心电图评估,无心肌缺血,也敢安心自己驾车了。

虽然至今没有医保支持,但越来越多的医护人员都在诊疗实践中充分體验到,这种服务以较低的医疗成本,为患者更大程度上解除了疾苦,收获的是职业的幸福感、价值感和成就感。“医者,看的是病,救的是心,开的是药,给的是情。”胡大一的这句口头禅,正被越来越多的医生实践着。

简介

胡大一,主任医师、教授、博士生导师。著名心血管病专家、医学教育家。北京市突出贡献专家,享受国务院政府专家津贴。首都医科大学心血管疾病研究所所长,北京大学人民医院心研所所长、心内科主任,北京同仁医院心血管疾病诊疗中心主任,中华医学会心血管病分会主任委员。

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